پیشگیری از عفونت در ارتوپدی دکتر محمد چیت ساز

عفونت در ارتوپدی یکی از عوارض ناخواسته اعمال جراحی است که علل زیادی در ایجاد ان نقش دارد ولی هیچ یک از افراد از جمله جراح و بیمار و نرسینگ در ایجاد آن تعمدی ندارند.

بررسی عوامل مؤثر بر تثبیت  عفونت در جراحی های ارتوپدی و راههای پیشگیری از آن

مقدمه

عفونت محل جراحی یکی از شایعترین عواملی است که گریبان جراح را می­گیرد و کاربرد مناسب مواد تمیز کننده دست جراح و محل عمل جراحی، اطاق عمل،management زخم، درناژ محل جراحی، کاربرد وسایل مناسب پوشش زخم و .... کمک به کاهش ریسک عفونت پس از جراحی می­کند فاکتورهای دیگری چون smoking، وضعیت تغذیه، ایمنی و داروهای دریافتی و وضعیت قلب عروقی، چاقی و.... عوامل کمک کننده دیگری در این خصوص هستند.

عوامل مؤثر قابل کنترل در یک عفونت جراحی شامل موارد ذیل است.

1.       AB تراپی، مدت آن، نوع آن، نحوه استفاده و چه نوع AB باید استفاده شود.

2.       سیستمیک یا موضعی کدام مؤثرتر است؟

3.       shaving با چه وسیله و چه موقع انجام شود؟

4.       با چه ماده­ای پرپ دست جراح و محل عمل جراحی انجام شود.

5.       نحوه شستشوی زخم، دبریدمان ، بستن زخم،درن جراحی چگونه باشد؟

6.       پوشش زخم و management پس از آن چیست؟

7.       چه اطاق عملی برای جراحی ارتوپدی مناسب است؟

مواد و روش ها :

روش ها: در کلیه موارد جراحی پرپ دست جراج 3 دقیقه با بتادین یا دکوسپت انجام می شد و 1 دقیقه اول برساژ می گردید محل جراحی بدون اسکراب فقط با بتادین الکل یا بتادین سرم N.S رنگ می گردید. در موارد الکتیو جراحی فوق و شانه فقط شب قبل از استحمام وپرپ با بتادین در موضع انجام می شود. سفالوسپورین نسل اول lgr در اطاق عمل قبل از اینداکشن جراحی استفاده شده اطاق عمل از نوع معمول و با جریان هوای air conditioner بوده است AB اکثراً سینگل دوز یا حداکثر 24 ساعت در اعمال جراحی الکتیو و شکستگی بسته استفاده شده است در شکستگی باز حداکثر 72 ساعت، درن حداکثر 24 ساعت نگهداری شده و در مواردی هم بکارگرفته نشده است پوشش زخم با سرجیکال درسینگ و در زخمهای باز پانسمان خشک معمولی بوده و از بتادین در موضع جراحی به هیچ عنوان استفاده نگردید 4 مورد AB موضعی بصورت کلاژن جنتامایسین استفاده شد که در استئومیلیت مزمن بود و در سایر موارد استفاده نگردیده است. سوچور زخم از نسخ منوفیلامان منویکریل بصورت ساب کوتانئوس یا نایلون منوفیلامان استفاده گردیده است.طی سالهای 1381 لغایت 1386 مطالعه گذشته نگر Retrospective در بیمارستان های دادگستری فرهنگیان و خانم الانبیاء انجام شده با رعایت Exclusion کرایتر یا (بیماران که در بدو امر عفونت داشته یا استئومیلیت مزمن داشته افرادی که معتاد به تزریق والکل شدید بودند و دیابتیک فوت عفونی در بدو پذیرش) تعداد 134 بیمار وارد مطالعه شدند و پرسشنامه جهت آنان تکمیل گردید از این تعداد 67 نفر fx داشتند که یا متعدد یا های انرژی و یا لوانرژی بودند و به دو دسته باز و بسته 28 نفر باز و 39 نفر بسته و 8 نفر M.T بودند 57 نفر بیماری ارتوپدی داشتند که عمل جراحی الکتیو برای آنان انجام شد و 21 نفر ضایعات نسج نرم داشتند متوسط سنی گروه 2/36 سال بود که 37% زن و 63% مرد بودند 5/26% گروه سیگار می کشیدند و 3/2% اعتیاد به الکل و 11% اعتیاد به مواد مخدر داشتند. در پایان 4 مورد عفونت دتکت گردید که 2 مورد کشت استاف طلائی + بود و 1 مورد استاف اپیدرمیس و یک مورد آنتروباکتر ثبت شد از 4 مورد 2 مورد شکستگی باز تیپ III و یک مورد تیپ I بدنبال IF داشتند یک مورد استئومیلیت و سلولیت حاد بدنبال گچ گیری شکستگی اتفاق افتاد که همگی درمان AB و شستشو و دبریدمان موضعی درمان شدند و عوارض خاصی اتفاق نیافتاد. که ریت کل عفونت این بیماران 98/2% گزارش شده که در مقایسه با آمار جهانی 8/2% اختلاف معنی دار نبود .

بحث:

باکتریها از پوست یا هوا در محل زخم نفوذ می­کند . شایعترین عامل استاف طلائی و اپیدرمیس است ABتراپی قبل از جراحی در شکستگیهای باز اثر اثبات شده­ای دارد و باید با ارگانیسم­های د تکت شده مقابله کند در شکستگیهای باز تیپ I سفالوسپورین نسل اول در اغلب مطالعات کافی است در تیپ III و بعضی انواع تیپ II پوشش گرم منفی لازم است که بعلت آلودگی بالاتر و انرژی بالاتر محل شکستگی است در مواردی که احتمال آلودگی کلستریدیایی مطرح است پنی سیلین باید اضافه شود در موارد مقاومت (MRSA) به AB بتالاکتاماز وانکومایسین یا کلیندامایسین کاربرد دارد در موارد حساسیت کراس پنی سیلین با سفالوسپورین (< 10% ) کراس راکشن گزارش شده است و ریت کل ان (1%- 0001/0 %) بوده است.

زمان مصرف AB60 دقیقه قبل از برش جراحی و هرچه نزدیکتر به جراحی مصرف آن بهتر است دوز اضافی حین جراحی با توجه به نیمه عمر AB مصرفی و زمان عمل تعیین می­شود و یا اگر خونریزی زیاد باشد دوزهای اضافی لازم است در مورد وانکومایسین 2 ساعت قبل از جراحی باید استفاده شود با آنتی هستامین های H1و H2 سرعت انفوزیون بالاتر برود.

مدت زمان مصرف باید به حداقل برسد single دوز تراپی نتایج بدتری با درمانهای طولانی نداشته است و save هزینه بیشتری برای بیمار و کشور همراه داشته است ولی حداکثر 24 ساعت در جراحی های الکتیو یا FX های بسته نباید استفاده شود استثناء زخم باز است تیپ I 24 ساعت تیپ III 24- 48 ساعت اثبات شده است .تیپ II  کنتراورسی است و اکثر مقالات که AB طولانی مصرف شده است باعث پنومونی مقاوم و دیگر عفونت های مقاوم باکتریال شده است.

AB موضعی جهت شستشو یا کاشتن آن در زخم استفاده می­شود مطالعات آینده نگری وجود ندارد ولی مطالعات گذشته نگر اثرات مفیدتری در مقایسه با تزریق وریدی داشته است این AB ها مثل توبرا مایسین یا وانکومایسین                                      مقاوم به حرارت و وسیع­الطیف است و برای مدت طولانی تری در محل باقیمانده و دوز تجمعی چندین برابر سیستمیک در موضع ایجاد می کنند

Shaving : تراشیدن محل با تیغ قبل از جراحی و شب قبل مناسب نبوده باعث تجمع کلنی باکتری درمحل می­شود مطالعات مقایسه ای اختلافی بین شیو نکردن و شیو کردن در ازدیاد ریت عفونت نبوده است پس اگر قرار است شیو صورت گیرد در اطاق عمل و با استفاده از ماشین ریش تراش باشد.

پرپ دست جراح و پوست محل جراحی: عفونت در جراحی foot وAnkle ریسک بالاتری بعلت چینهای پوستی داشته است، مواد مورد استفاده کلرهگزیدین گلوکونات، بتادین و ایزوپروپیل الکل بوده است. شستشوی چین ها با برس وآنتی سپتیک مؤثرتر از شستشوی تنها می باشد. بتادین توکسیسیتی در نسج باز ایجاد کرده و نباید استفاده شود در ضمن باعث توکسیسیتی فیبروبلاستها و کراتینوسیتها شده و هیلینگ را با مشکل مواجه می­کند در پایان عمل روی محل زخم نباید استفاده شود پذیرش الکل در پزشکان بهتر از سایر مواد بوده است، خشکی پوست و ناراحتی لوکال کمتری داشته است. استفاده ترکیبی از الکل، کلرهگزیدین و  الکل بتادین بیان شده است که الکل بتادین زودتر اثرات آنتی بیوتیک داشته است ولی در بالای 2h یکسان بوده و کلرهگزیدین در جراحی های طولانی اثر long term تری دارد ولی توکیسیتی بتادین هم ندارد و در مصرف long term ناراحتی پوستی جراح کمتر از بتادین است.

پوشش محل جراحی: پوشش محل عمل جراحی با پلاستیکهای حاوی یدوفور باعث کاهش ریت میکروبی نیست به شستشوی زخم برداشتن دبری ها و مواد خارجی و لخته های خونی اثرات بالاتری دارند. شستشوی پالساتیل با فشار بالا اگرچه باعث برداشته شدن بهتر باکتری می­شود. ولی باعث نفوذ باکتری به عمق استخوان و باعث هیلینگ تاخیری و سست شدن کالوس استخوانی می شود. و تشکیل کالوس یک هفته به تاخیر می افتد بنابراین در زخمهای آلوده شدید و یا زخم های تاخیری درمان شده کاربرد دارد.

مقدار شستشوی گاستیلو تیپI3 لیتر، تیپ II 6 لیتر و تیپ III 9 لیتر است . محلول کاستیل نسبت به محلولهای آنتی بیوتیک موضعی باعث برداشتن بهتر باکتری و دهیسنس کمتر زخم شده است.

درن پس از جراحی باعث ازدیاد نیاز به ترانسفیوژن خون شده و پس از 24 ساعت احتمال عفونت جراحی را بالاتر می برد و اثر اثبات شده ای در کاهش هماتوم، عفونت یا دهیسنس زخم ندارد و در جراحی الکتیو ارتوپدی توصیه نمی­شود.

 بستن زخمهای ارتوپدی: سوچور زیر جلدی اثرات پرفیوژن نسج بهتری داشته و برماترس سوچور ارجحیت دارد و باکتری ها با سوچورهای برایدد و چسبندگی بیشتری (10-3 برابر) داشته تا مونوفیلامانها و باقی  گذاشتن فضای مرده یا دوختن آن در ارتوپدی کنتر اورسی است و برداشتن دقیق بافتهای مرده و عفونی و شستشوی مناسب و AB درمانی مکفی هیلینگ را پیشرفت می دهد.

پوشش جراحی: زخم در 3 لایه پوشانده شود لایه اول غیر چسبنده قابل جذب آب حاوی AB3 گانه لایه دوم گاز و لایه سوم پوشش چسبنده باشد . زمان برداشت هم کنتراورسی است در زخمهای الکتیو تمیز جراحی روز دوم پس از عمل می توان off کرد و با N.S و یا آب شستشوی زخم داد.

در خصوص اطاق عمل جراحی ارتوپدی آنچه مسلم است هوای اطاق عمل با تردد پرسنل باشدینگ از گوش  و ریش مردان در مقایسه با زنان آلوده می شود و سیستم هایair exhoust و یا پوشش کامل گوش و ریش، گانهای یک بار مصرف اثرات بالاتری دارند وسایل ارتوپدی که بیش از 2 ساعت در اطاق عمل رو باز باشد با ازدیاد خطر عفونت همراه بوده است . اطاق عمل لامینار، استفاده از اشعه  uvباعث کاهش ریت عفونت می شود . بخصوص در تعویض مفاصل ولی عوامل دیگری چون اکسیژن مناسب خون در 24 ساعت حوالی عمل جراحی کاهش قندخون در دیابتی ها و نرموترم نگه داشتن بیماران کمک کننده است.